スタッフ紹介
- 診療情報管理士：4名
- 院内がん登録実務中級認定者（1名）
- 〃 初級認定者（1名）
以上4名の職員で稼動しております。
診療情報管理士とは
医療機関における患者様の様々な診療情報を中心に人の健康に関する情報を、国際統計分類等に基づいて収集・管理し、その情報をあらゆる角度から、抽出・分析を行い臨床の先生方、病院運営等に必要な情報提供を行なう職種です。
診療情報管理士認定者は、現在、全国で41,000人を超え、医療の安全管理や病院の経営管理に携わり高い専門性とスキルを必要とする職種で、Health Information Manager（HIM）と呼ばれ、近年、多くの国々でも育成が進んでいます。
診療録管理室について
診療において発生した入院診療録記録（カルテ）と情報を管理しています。
入院診療録（カルテ）は各患者さんに対し1入院1カルテですので、多くの量の入院診療録（カルテ）よりさまざまな情報を読み取り、重要ポイントの情報内容を電子カルテ内病歴一覧へ登録を行っています。
診療録管理室は、直接的な医療行為をするわけではありませんが、診療記録という情報を通して医療に関わっています。診療に関する個人情報を扱う部署として専門性の高い多種の業務を担っていることをスタッフ全員が認識し個々のスキルアップに常日頃努めて居ります。
主な業務内容
- 入院診療録（カルテ）の管理・保管・貸出・返却・アリバイ管理
- 入院診療録の量的（すべて記載がされているか）
- 質的（間違った情報が記載されていないか）
- 入退院情報：診療科・病棟・入退院日・主治医・入院目的・転帰・紹介・住所
- 病名：主病名・併存病名・入院後発症病名・既往病名
- 手術処置：手術名・術式コード・手術日・執刀医・麻酔の種類など
- 診療情報の加工・分析・編集（統計処理）
- 診療情報開示
- 退院患者統計
- 入院診療録（カルテ）の書式管理
- 院内がん登録・全国がん登録
- がん診療評価指標（Quality Indicator）へ登録とデータ抽出
- 様式Ⅰ作成業務
院内がん登録
国の指定する医療機関において、がん診療を行った全ての患者さんのデータを全国共通のツールに従って登録します。
当院も、がんと診断された患者さんの、がん発生部位・進行度・治療・予後等の情報を、入退院問わず収集し、全国共通の「院内がん登録標準登録様式」に則って登録を行っています。これらの情報は個人識別情報を削除した上で、国立がん研究センターへ全国集計データとして提供しています。
院内がん登録は当院・茨城県・国でのがん診療の実態の把握・がん診療の質の向上、がん患者様の支援等に役立てる事が出来るのです。
当院も「院内がん登録標準登録様式」に則って「院内がん登録実務者研修」中級・初級を終了した診療情報管理士が登録を行っています。
国立がんセンターでのがん登録研修、茨城県がん診療連携協議会主催研修へ積極的に参加して登録精度向上を目指しています。
診療記録の開示
当院の、「患者請求に基づく診療録開示規定」に沿って、診療記録等の開示を行なっています。開示する対象者
- 原則患者様本人
- 患者様が判断能力に疑義がある場合は、保護者
- 患者様本人から代理権を与えられた3親等内の親族
開示する診療録の範囲
診療の過程で患者様の身体状況・病状等について当院で作成・記録された書面・画像等の一切
但し他医療機関の医師からの紹介状・診療情報提供書・第三者が作成した又は第三者から得た情報によって作成した資料は提供する診療情報には含まないものとする
開示の手続き
開示申請者は、「診療記録等の開示申込書」に記入し病院長宛に申請する
代理人の場合は「委任状」と本人を証明となる書類の提示が必要
（申請確認として、免許証・パスポート等の写真添付提示必須）
※申請内容により戸籍謄本提示
診療記録等の開示申込書
下記 ワード または PDFファイルのどちらか１つをダウロードして申請してください。
【ワードファイル】診療記録等の開示申込書（42Kbyte）
【PDFファイル】診療記録等の開示申込書（110Kbyte）
委任状（ワードファイル：24Kbyte） ／ 委任状（PDFファイル：24Kbyte）
開示の費用
当院規定料金表による
・診療記録等の開示に要する料金表（PDF：125Kbyte）※詳細に関しては「診療録管理課」までお尋ねください
統計資料
退院患者数統計
年度・病棟・科・性別 退院患者数（PDF：94Kbyte）
年齢階層・性・大分類別 退院患者数（PDF：173Kbyte）
今後の展望
診療情報管理士の特徴として国際疾病分類：ICD-10によるコーディングが挙げられます。
2018年6月、約30年振りにWHO（世界保険機関）がICD-11改訂の公表したことを、厚労省が発表しました。
当然日本でも分類の翻訳・自国での適用の準備を開始し、ICD-10からICD-11への改訂が行なわれる事は必須のようです。
未だはっきりした日時は判りませんが近い将来（1-3年先）にはICD-11への改訂が行なわれるでしょう（邦訳発効：2022年予定）
構成内容も、14.000項目から18.000項目に増え、再分類コードでは50.000項と増えています。
コード体系も5桁から7桁となり、内容もより細分化されたコード内容となっています。
改訂時に慌てず対応できるよう今から準備して行きたいと管理課一同努めていきたいと思います。