院内感染対策指針

2. 院内感染対策に対する基本的な考え方

当院の院内感染対策は、院内に感染症の患者と感染症に羅患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小限にするために「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。併せて、感染経路予防策を実施する。 また、個別及び病院内外の感染症情報を幅広く共有して、院内感染の危険及び発生に対して迅速に対応する。 院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行い、その根本原因を究明し、これを改善していく。 こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

3. 感染症対策委員会（以下、委員会）についての方針

当院の感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染活動を担う為に、院内に組織横断的な院内感染対策委員会を設置する。

1. 委員会は、病院長、医局、看護部長、及び看護部門・診療部門・事務部門の各部門委員の構成によって組織する。
2. 委員長は病院長の任命によって決定し、委員会は委員長がこれを召集し、その議長となる。
3. 委員会が必要と認めるときには委員以外の者を出席させ、その意見を聞くことが出来る。
4. 委員会は定例会とし、月に1回、原則第2火曜日に開催する。その他、必要に応じてその都度開催する。委員会の所掌業務はつぎの通りとする。
   1. 院内感染の発生を未然に防止する予防対策・調査・研究に関すること。
   2. 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
   3. 院内感染防止のために、必要な職員教育・健康管理に関すること。
   4. その他、院内感染防止のための対策に必要と思われる事項。

4. 院内感染対策に関する職員研修についての方針

1. 全職員を対象に院内感染対策に関する講習会を年に２回開催する。
2. 新規採用職員対象に院内感染対策に関する教育を行う。また、中途採用者に対しても必要に応じて教育を行う。
3. その他の委託職員及び清掃委託職員に対しても、必要に応じて、院内感染対策に関する講習会を行う。

5. 院内感染発生時の対応に関しての方針

5－1. サーベイランス

日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定　サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。

1. カテーテル関連血流感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎、尿路感染、その他の対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。

5－2. アウトブレイクあるいは異常発生

アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。

1. 施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報の公開（患者・家族）を適切に行う。
2. 臨床微生物検査室では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って、疫学情報を日常的にICT及び臨床側へフィードバックする。
3. 細菌検査等を外注している場合は、外注業者と緊密な連絡を維持する。
4. 必要に応じて地域支援ネットワーク、日本環境感染学会認定教育病院を活用し、外部よりの協力と支援を要請する。
   日本感染症学会施設内感染対策相談窓口(厚労省委託事業http://www.kansensho.or.jp/)へのファックス相談を活用する。
5. 報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

5－3. 報告の手順

1. 職員は、院内感染が疑われる場合、速やかに委員もしくは所属長に報告し、委員及び所属長は、委員にこの旨速やかに報告する。
2. 委員長は、速やかに主要な感染対策委員を招集し協議し、必要に応じて臨時に委員会を開催し、感染源・感染経路・範囲（病棟・期間）の調査を行う。
3. 委員長は、調査結果を委員会へ報告を行い、対応策を検討し、実施する。
4. 委員長は、委員会にて追跡調査を行い、院内感染の収束の確認を行う。

6. 当院院内感染対策指針の閲覧に関する方針

本方針は、全職員並びに閲覧希望の患者・その家族については、当院のホームページ上で確認できるものとする。

7. 院内感染対策推進のために必要なその他の方針

1. 院内感染対策マニュアルを作成し、マニュアルに応じた感染症対策を、職員全員に周知徹底する。
2. 院内感染対策委員会は、その時々の感染症の動向に着目し、院内感染マニュアルの改訂を行う。